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上饶医保重大调整! 7项内容全省统一

2021-05-17 13:54:59  |  来 源:上饶日报  点击:
 见习记者 朱宇庆  记者 吴卫民

  记者从市医疗保障局获悉,为着力解决职工基本医疗保险和大病保险政策不统一、保障不均衡、制度不衔接等问题,近日,我市按照省政府办《关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》的要求对全市职工基本医疗保险和大病保险有关政策作出调整,新调整自今年1月1日起实行。这次调整内容可以归纳为缴费标准、基本医疗保险缴费年限、基本医疗保险费用补缴、个人账户划入比例、住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例“七统一”。

  统一缴费标准

  首先是基本医疗保险费(含生育保险费)。在职职工(以下简称职工)个人月缴费基数,按本人上年度月平均工资确定,由单位代扣代缴,用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的,按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定;低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定;办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员(以下简称退休人员)个人不缴费。为保障政策平稳过渡,用人单位缴费基数的确定与此不一致的,可实行最长3年过渡期,过渡期满后统一按此实行。基本医疗保险缴费费率用人单位占6.8%(含生育保险费0.8%)、职工个人2%,灵活就业人员8.8%(含生育保险费0.8%),用人单位、职工按月缴纳,灵活就业人员按年缴纳。

  而大病保险费的缴费基数将由用人单位按本单位职工人数乘以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定,职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定,缴费费率用人单位占0.3%,职工、退休人员0.2%,灵活就业人员0.5%,用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳,职工缴费部分由用人单位代扣代缴,退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

  统一基本医疗保险缴费年限和补缴政策

  参保人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限,下同)达到男满30年、女满25年的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受职工基本医疗保险待遇。

  实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后,参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限;视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

  因用人单位原因没有按规定参保缴费的,经劳动仲裁或法院裁定后,可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,由用人单位和本人分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费,并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

  参保人员达到法定退休年龄时,缴费年限未达到规定的,可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率,一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后,办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续,并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定一次性趸缴的,由医保经办机构一次性退还个人账户余额后,办理终止职工基本医疗保险关系手续。

  统一个人账户

  划入基数。职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定;享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定,其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

  划入比例。职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入;退休人员每月按3.5%的比例划入。个人账户的划入比例与此不一致的,可实行最长3年过渡期,过渡期满后统一按此实行。

  此外,原参加住院医疗保险的参保人员继续享受统筹地区住院医疗保险待遇,不建立基本医疗保险个人账户。

  统一住院医疗待遇和大病保险待遇

  职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为:一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元,一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例统一为:一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。住院报销比例与此不一致的,可实行最长3年过渡期,过渡期满后统一按此实行。

  另外,治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线;恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

  参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元),且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病)的医疗费用,由大病保险基金按照90%的比例支付。上饶市大病保险基金年度内最高支付限额为职工60万元,居民40万元。

  统一个人先行自付比例

  参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用,符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%。

  按规定办理了异地安置手续的人员实行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准;按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为10%。未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其他统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为15%;未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为20%。

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